Hier vindt u veelgestelde vragen en antwoorden over corona. Lees meer

Aanmeld- en wijzigingsformulier voor verwijzers, praktijken en apotheken

Voor het aanmelden van je praktijk of doorgeven van wijzigingen in de contact- en /of praktijkgegevens kun je gebruik maken van dit formulier. Deze gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar de systemen van het Albert Schweitzer ziekenhuis, Result Laboratorium, Laboratorium voor Pathologie (PAL) en het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie (RLM). 

Stop je als huisarts of verwijzer in de regio? Gebruik dan dit formulier.

De gegevens worden gebruikt om medische correspondentie (brieven, uitslagen) van uw patiënten juist te kunnen adresseren en om jou te voorzien van belangrijke samenwerkingsinformatie, indien je daarvoor toestemming geeft.

Let op: Wij kunnen jouw gegevens enkel verwerken bij een geldige registratie in het AGB-register en het BIG-register. Het is belangrijk dat ook de praktijkgegevens correct geregistreerd staan in het AGB-register.

Waarom vul je dit formulier in?*

  • Ik ben een nieuwe verwijzer in de regio
  • Ik ga bij een andere praktijk/instelling werken
  • Verhuizing van een bestaande praktijk/instelling
  • Start van een nieuwe (nul)praktijk/instelling
  • Ik stop met mijn praktijk
  • Ik neem een praktijk over (vul onderaan de pagina het veld praktijkovername in)

Vul dit in bij praktijkovername

Zorgverlenersportaal

Toestemming verwerken gegevens

Velden met een * zijn verplicht

U bent nu hier

MijnASzIk ben zorgverlenerAanmeld- en wijzigingsformulier
Naar boven