Aanmelden van een nieuwe praktijk/instelling

Voor het aanmelden van uw praktijk of doorgeven van wijzigingen in de contact- en /of praktijkgegevens kunt u gebruik maken van dit formulier. Deze gegevens worden vervolgens doorgestuurd naar de systemen van het Albert Schweitzer ziekenhuis, Result Laboratorium, Laboratorium voor Pathologie (PAL) en het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie (RLM).

De gegevens worden gebruikt om medische correspondentie (brieven, uitslagen) van uw patiënten juist te kunnen adresseren en om u te voorzien van belangrijke samenwerkingsinformatie, indien u daarvoor toestemming geeft.

Vergeet niet uw gegevens aan te passen in het AGB-register en in Vectis.

Wat is uw naam?*

Wat is uw functie?*

Wat is uw persoonsgebonden e-mailadres van uw werk?*

Wat is de naam van de praktijk/instelling?*

Wat is het adres van de praktijk/instelling?*

Wat is het telefoonnummer van de praktijk/instelling?*

Is er een overleglijn? Zo ja, wat is deze?

Wat is het algemeen e-mailadres van de praktijk/instelling?*

Wat is het beveiligde zorgmailadres van de praktijk/instelling?*

Zorgmailnummer (EDI-nummer)*

Per welke datum start de praktijk/instelling?*

Wat is de AGB-code van de praktijk/instelling?*

Zijn er meerdere huisartsen of andere verwijzers in deze de praktijk/instelling?*

Zijn de gegevens in Vectis/het AGB-register aangepast?*

Nee

Mogen wij uw gegevens verwerken in de ASz Contactgids (app)?*

Nee

Mogen wij uw e-mailadres gebruiken om belangrijk nieuws voor verwijzers te sturen?*

Nee

Maakt u gebruik van het zorgverlenersportaal?*

Nee

Velden met een * zijn verplicht

U bent nu hier

MijnASz Ik ben zorgverlener Gegevens wijzigenAanmelden van een nieuwe prakijk/instelling